看護記録読み: そーぷきろく
SOAP記録
主観的データ(S)・客観的データ(O)・アセスメント(A)・計画(P)の4項目で構成される問題志向型の看護記録方式。
SOAP記録とは
SOAP記録は、**問題志向型医療記録（POMR）**の一部として使用される記録方式で、看護記録の標準的なフォーマットの一つです。
SOAPの4要素
| 項目 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| S（Subjective） | 主観的データ：患者の訴え | 「胸が苦しい」「眠れなかった」 |
| O（Objective） | 客観的データ：観察・検査結果 | BP 150/90, SpO2 95%, 顔色蒼白 |
| A（Assessment） | アセスメント：SとOの分析・解釈 | 心不全の増悪が疑われる |
| P（Plan） | 計画：今後の看護介入 | 安静保持、酸素投与、医師への報告 |
SOAP記録のメリット
- 情報が整理されて読みやすい
- 論理的思考のトレーニングになる
- チーム間の情報共有がスムーズ
実習での書き方のコツ
SとOを明確に区別し、Aでは「なぜそう考えるか」の根拠を示すことが重要です。Pは具体的で実行可能な内容にしましょう。
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