SOAP記録の書き方：看護実習で困らないための実践テクニック

SOAP記録とは

SOAP記録は、看護過程を体系的に記録するための形式で、S（Subjective：主観的データ）、O（Objective：客観的データ）、A（Assessment：アセスメント）、**P（Plan：計画）**の4つの要素で構成されています。

医療現場で広く使われているPOS（Problem Oriented System：問題志向型システム）の記録方法であり、看護学生が実習で最も頻繁に作成する記録の一つです。

各項目の書き方

S（主観的データ）

患者本人が訴えた内容をそのまま記録します。

良い例：

• 「昨夜は痛みで2回目が覚めました」
• 「食欲がなくて、朝ごはんは半分しか食べられませんでした」
• 「退院後の生活が不安です」

注意点：

• 患者の言葉をできるだけそのまま引用する（「」を使用）
• 看護師の解釈を混ぜない
• 患者が話さない場合は「発言なし」「問いかけに頷きで応答」などと記載

O（客観的データ）

観察や測定で得られた事実を記録します。

良い例：

• バイタルサイン：体温37.8℃、脈拍88回/分、血圧142/86mmHg、SpO2 96%
• 創部：発赤なし、浸出液少量、ガーゼ汚染なし
• 食事摂取量：主食5割、副食3割
• 表情硬く、ベッド上で体動少ない

注意点：

• 数値で表現できるものは必ず数値を記載
• 「良好」「普通」などの曖昧な表現を避ける
• 観察した時間を明記する

A（アセスメント）

SとOのデータを統合して、看護の視点で分析・判断します。

良い例： 「体温37.8℃の微熱が持続しており、術後2日目の創部感染の初期兆候の可能性がある。患者は『痛みで眠れない』と訴えており、疼痛コントロールが不十分であると考えられる。食事摂取量の低下は、疼痛による食欲不振が原因と推測される。」

注意点：

• SとOのデータに基づいた根拠のある分析を行う
• 「〜と考えられる」「〜の可能性がある」など、推論であることを明示
• 看護診断との関連を意識する

P（計画）

アセスメントに基づいた具体的な看護計画を記載します。

良い例：

• OP（観察計画）：体温を4時間ごとに測定、創部の発赤・腫脹・熱感の観察
• TP（ケア計画）：医師指示の鎮痛剤投与、安楽な体位の工夫、温罨法の実施
• EP（教育計画）：深呼吸法の指導、創部の自己観察方法の説明

注意点：

• OP・TP・EPに分類して記載すると整理しやすい
• 具体的で実行可能な計画にする
• 優先順位を意識して記載する

よくある間違い

SとOの混同：「患者は痛そうにしている」はOではなくSに近い表現です。Oには「表情をしかめている」「体動時に呻吟あり」など、客観的に観察した事実を記載します。

Aが薄い：データを並べるだけでなく、「なぜそうなっているのか」「今後どうなる可能性があるか」を分析することが重要です。

Pが抽象的：「観察を続ける」ではなく、「何を」「いつ」「どのように」観察するかを具体的に記載しましょう。

まとめ

SOAP記録は、慣れるまでは時間がかかりますが、基本の型を身につければ効率的に作成できるようになります。ナースハブのSOAPサポート機能を活用して、まずはAIが生成した記録を参考に、自分なりの記録スタイルを確立していきましょう。