くも膜下出血の関連図

くも膜下出血は、脳を覆う3つの膜のうち、くも膜と軟膜の間のくも膜下腔に出血が生じる疾患です。脳動脈瘤の破裂が主な原因で、全体の約80%を占めます。その他、脳動静脈奇形、外傷、もやもや病なども原因となります。破裂した動脈瘤から血液がくも膜下腔に流れ出し、脳全体に広がることで、脳圧が急激に上昇し、様々な症状を引き起こします。主な症状は、突然の激しい頭痛（「バットで殴られたような」と表現されることが多い）、悪心・嘔吐、意識障害（軽度から昏睡まで）、項部硬直、けいれんなどです。重症度分類には、Hunt and Hess分類やFisher分類が用いられます。診断は、頭部CTスキャンが最も有効で、出血の有無や程度を確認します。CTで出血が確認できないが症状が疑わしい場合は、腰椎穿刺による髄液検査でキサントクロミー（髄液の黄色変性）を確認します。原因動脈瘤の特定には、脳血管造影（DSA）、CTアンギオグラフィー（CTA）、MRアンギオグラフィー（MRA）が行われます。治療の目的は、再出血の予防と合併症の管理です。再出血予防には、開頭クリッピング術（動脈瘤の根元をクリップで挟む）または血管内コイル塞栓術（カテーテルを用いてコイルを動脈瘤内に充填する）が行われます。合併症としては、脳血管攣縮（発症から4～14日後に多く、脳梗塞の原因となる）、水頭症、てんかん、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）などがあり、これらに対する治療や管理も重要です。

くも膜下出血の看護では、再出血の予防、合併症の早期発見と対応、ADLの維持・回復が重要です。再出血予防のため、絶対安静を保ち、血圧コントロールを厳密に行います。排便時のいきみや咳など、頭蓋内圧を上昇させる可能性のある行動は避けるよう指導し、必要に応じて便秘対策を行います。脳血管攣縮の早期発見のため、意識レベルの変化、麻痺の出現、構音障害、失語などの神経学的徴候を注意深く観察します。水頭症の徴候として、意識レベルの低下、歩行障害、尿失禁にも注意が必要です。発症早期は、意識障害や嘔吐による誤嚥のリスクが高いため、体位管理や口腔ケアを徹底します。栄養管理も重要で、経口摂取が困難な場合は経管栄養を検討します。患者や家族への精神的サポートも不可欠です。突然の発症による不安や恐怖、後遺症への懸念などに対し、傾聴し、情報提供を行います。リハビリテーションは早期から開始し、身体機能の維持・回復を促します。退院後の生活を見据え、ADLの自立度に応じた生活指導や社会資源の紹介も行います。

フィジカルアセスメントでは、意識レベル（JCS、GCS）を頻回に評価し、変化の有無を観察します。瞳孔の大きさ、対光反射、左右差も重要な指標です。バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、体温）は厳密にモニタリングし、特に血圧の変動には注意が必要です。神経学的所見として、麻痺の有無と程度、感覚障害、構音障害、失語、嚥下機能、項部硬直、バビンスキー反射などの病的反射の有無を確認します。頭痛の程度や性質、悪心・嘔吐の有無と頻度もアセスメントします。検査データでは、電解質（特にNa）、血糖値、腎機能、肝機能、凝固系を定期的に確認します。術後は、貧血の有無も重要です。脳血管攣縮の評価には、経頭蓋ドプラ検査（TCD）や脳血管造影が用いられます。水頭症の評価には、頭部CTスキャンで脳室拡大の有無を確認します。また、SIADHの合併症を疑う場合は、血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度などを確認します。