疾患の概要
くも膜下出血は、脳を覆う3つの膜のうち、くも膜と軟膜の間のくも膜下腔に出血が生じる疾患です。脳動脈瘤の破裂が主な原因で、全体の約80%を占めます。その他、脳動静脈奇形、外傷、もやもや病なども原因となります。破裂した動脈瘤から血液がくも膜下腔に流れ出し、脳全体に広がることで、脳圧が急激に上昇し、様々な症状を引き起こします。主な症状は、突然の激しい頭痛（「バットで殴られたような」と表現されることが多い）、悪心・嘔吐、意識障害（軽度から昏睡まで）、項部硬直、けいれんなどです。重症度分類には、Hunt and Hess分類やFisher分類が用いられます。診断は、頭部CTスキャンが最も有効で、出血の有無や程度を確認します。CTで出血が確認できないが症状が疑わしい場合は、腰椎穿刺による髄液検査でキサントクロミー（髄液の黄色変性）を確認します。原因動脈瘤の特定には、脳血管造影（DSA）、CTアンギオグラフィー（CTA）、MRアンギオグラフィー（MRA）が行われます。治療の目的は、再出血の予防と合併症の管理です。再出血予防には、開頭クリッピング術（動脈瘤の根元をクリップで挟む）または血管内コイル塞栓術（カテーテルを用いてコイルを動脈瘤内に充填する）が行われます。合併症としては、脳血管攣縮（発症から4～14日後に多く、脳梗塞の原因となる）、水頭症、てんかん、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）などがあり、これらに対する治療や管理も重要です。
看護のポイント
くも膜下出血の看護では、再出血の予防、合併症の早期発見と対応、ADLの維持・回復が重要です。再出血予防のため、絶対安静を保ち、血圧コントロールを厳密に行います。排便時のいきみや咳など、頭蓋内圧を上昇させる可能性のある行動は避けるよう指導し、必要に応じて便秘対策を行います。脳血管攣縮の早期発見のため、意識レベルの変化、麻痺の出現、構音障害、失語などの神経学的徴候を注意深く観察します。水頭症の徴候として、意識レベルの低下、歩行障害、尿失禁にも注意が必要です。発症早期は、意識障害や嘔吐による誤嚥のリスクが高いため、体位管理や口腔ケアを徹底します。栄養管理も重要で、経口摂取が困難な場合は経管栄養を検討します。患者や家族への精神的サポートも不可欠です。突然の発症による不安や恐怖、後遺症への懸念などに対し、傾聴し、情報提供を行います。リハビリテーションは早期から開始し、身体機能の維持・回復を促します。退院後の生活を見据え、ADLの自立度に応じた生活指導や社会資源の紹介も行います。
アセスメントのポイント
フィジカルアセスメントでは、意識レベル（JCS、GCS）を頻回に評価し、変化の有無を観察します。瞳孔の大きさ、対光反射、左右差も重要な指標です。バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、体温）は厳密にモニタリングし、特に血圧の変動には注意が必要です。神経学的所見として、麻痺の有無と程度、感覚障害、構音障害、失語、嚥下機能、項部硬直、バビンスキー反射などの病的反射の有無を確認します。頭痛の程度や性質、悪心・嘔吐の有無と頻度もアセスメントします。検査データでは、電解質（特にNa）、血糖値、腎機能、肝機能、凝固系を定期的に確認します。術後は、貧血の有無も重要です。脳血管攣縮の評価には、経頭蓋ドプラ検査（TCD）や脳血管造影が用いられます。水頭症の評価には、頭部CTスキャンで脳室拡大の有無を確認します。また、SIADHの合併症を疑う場合は、血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度などを確認します。
関連する看護診断
1. 脳組織灌流の危険性（脳血管攣縮、水頭症、再出血、頭蓋内圧亢進に関連）
2. 身体可動性障害（意識レベルの低下、麻痺、安静臥床に関連）
3. 栄養摂取量不足の危険性（意識障害、嚥下障害、悪心・嘔吐に関連）
4. 不安（突然の発症、予後への不確実性、身体機能の変化に関連）
5. 家族の対処能力障害の危険性（突然の危機、予後への不確実性、介護負担に関連）
看護計画の要約
OP: 意識レベル、瞳孔所見、神経学的所見（麻痺、感覚障害、構音障害、嚥下機能、項部硬直）、バイタルサイン（特に血圧）、頭痛の程度、悪心・嘔吐の有無と頻度を継続的に観察する。電解質、血糖値、腎機能、肝機能、凝固系、貧血の検査データをモニタリングする。頭部CT、脳血管造影、TCDの結果を確認する。TP: 絶対安静を保持し、頭部挙上30度を保つ。血圧コントロールを厳密に行い、医師の指示に基づく降圧剤や昇圧剤を適切に投与する。排便コントロール（下剤の使用、便秘予防）を行い、いきみを避けるよう指導する。定期的な体位変換と関節可動域訓練を実施する。誤嚥予防のため、口腔ケアを徹底し、必要に応じて経管栄養の管理を行う。脳血管攣縮予防のため、カルシウム拮抗薬（ニモジピン）を投与する。水頭症徴候出現時は、髄液ドレナージの管理を行う。EP: 患者と家族に対し、疾患の病態、治療内容、再出血や合併症の徴候、安静の必要性、リハビリテーションの重要性について説明する。退院後の生活を見据え、後遺症への対処法や社会資源の利用について情報提供し、精神的サポートを行う。ADLの自立度に応じた生活指導を行う。