褥瘡（じょくそう）の看護計画

【OP（観察計画）】 1. 褥瘡部位の観察：深達度、大きさ、形状、辺縁、滲出液の量と性状、壊死組織の有無、肉芽組織・上皮化の状況、周囲皮膚の状態（発赤、熱感、腫脹、疼痛）を毎日評価する。 2. 全身状態の観察：バイタルサイン（体温、脈拍、血圧）、意識レベル、活動性、栄養状態（食事摂取量、体重、血清アルブミン値）、排泄状況（失禁の有無）を継続的に観察する。 3. 疼痛の有無と程度を評価する。 【TP（援助計画）】 1. 除圧：体圧分散寝具の使用、2時間ごとの体位変換（座位の場合は15〜30分ごと）、ポジショニングによる骨突出部の保護と摩擦・ずれの軽減を行う。 2. 創傷ケア：医師の指示に基づき、適切な創傷被覆材の選択と貼付、壊死組織の除去、滲出液の管理、感染コントロールを行う。清潔操作を徹底する。 3. 皮膚の清潔保持と保湿：排泄後は速やかに清拭し、乾燥を防ぐために保湿剤を使用する。 4. 栄養管理：高タンパク・高カロリー食の提供、経口栄養補助食品の活用を促す。必要に応じて医師や管理栄養士と連携する。 5. 疼痛コントロール：必要に応じて鎮痛剤を使用し、安楽な体位を工夫する。 【EP（教育計画）】 1. 褥瘡発生のメカニズム、予防の重要性、体位変換の必要性、皮膚の観察方法、栄養摂取の重要性について、患者本人や家族に分かりやすく説明する。 2. 早期発見のためのセルフチェック方法や、異常時の連絡先を指導する。 3. 退院後の在宅でのケアについて、具体的な方法や注意点を指導する。

1. 皮膚統合性障害のリスク状態：長期臥床、低栄養、失禁、加齢に伴う皮膚脆弱性に関連する。 2. 栄養摂取量不足：嚥下障害、食欲不振、高代謝状態に関連する。 3. 身体可動性障害：疼痛、筋力低下、意識レベルの低下に関連する。 4. 感染のリスク状態：皮膚統合性の破綻、免疫力低下、不適切な創傷ケアに関連する。 5. 苦痛：褥瘡による疼痛、体位制限、活動制限に関連する。

褥瘡のアセスメントでは、まずフィジカルアセスメントとして、全身の皮膚状態を詳細に観察します。特に骨突出部（仙骨部、踵骨部、大転子部、後頭部、肩甲骨部など）に注意し、発赤の有無、圧迫解除後の消退の有無を確認します。発赤が消退しない場合は褥瘡の初期段階である可能性があります。潰瘍がある場合は、その深さ（DESIGN-R分類などのツールを用いて評価）、大きさ（長径と短径）、形状、辺縁の状態、ポケットの有無、滲出液の量と性状（漿液性、膿性、血性など）、壊死組織の有無と種類（黒色壊死、黄色壊死など）、肉芽組織や上皮化の状況を評価します。周囲皮膚の発赤、熱感、腫脹、疼痛の有無も確認し、感染の兆候を見逃さないようにします。また、全身状態として、意識レベル、活動性、栄養状態（体重、BMI、血清アルブミン値など）、浮腫の有無、発熱の有無、排泄状況（失禁の有無）などを総合的に評価します。検査データとしては、血清アルブミン値、総タンパク、ヘモグロビン値、リンパ球数など、栄養状態を示す指標を確認します。炎症反応を示すCRPや白血球数も、感染の有無を判断する上で重要です。必要に応じて細菌培養検査の結果も確認し、適切な抗菌薬治療の選択に役立てます。