疾患の概要
産後出血（PPH: Postpartum Hemorrhage）は、分娩後24時間以内の出血量が500ml以上（帝王切開では1000ml以上）の場合を一次性産後出血、分娩後24時間から12週までの出血を二次性産後出血と定義されます。特に分娩後24時間以内の出血は、妊産婦死亡の主要な原因の一つであり、迅速な対応が求められます。病態生理としては、子宮弛緩（最も多い原因）、胎盤遺残、産道の裂傷、凝固障害の4つの主要な原因（4T: Tone, Tissue, Trauma, Thrombin）が挙げられます。子宮弛緩は、子宮が収縮せず、胎盤剥離後の子宮内血管を圧迫できないために起こります。胎盤遺残は、胎盤の一部が子宮内に残存し、子宮収縮を妨げることで出血が持続します。産道の裂傷は、会陰、膣、子宮頸部などに生じた損傷からの出血です。凝固障害は、既存の凝固異常や、大量出血による凝固因子の消費によって出血が止まりにくくなる状態です。主な症状は、多量の性器出血、血圧低下、頻脈、顔面蒼白、冷汗、意識レベルの低下など、出血性ショックの兆候が見られます。検査としては、出血量の正確な評価、血液検査（Hb, Ht, 血小板数, 凝固能）、超音波検査（胎盤遺残の確認）、内診（産道損傷の確認）などが行われます。治療は、原因に応じた迅速な対応が不可欠です。子宮弛緩に対しては、子宮底マッサージ、子宮収縮薬（オキシトシン、メチルエルゴメトリンなど）の投与、子宮内バルーンタンポナーデなど。胎盤遺残に対しては、用手剥離や掻爬術。産道の裂傷に対しては、縫合止血。凝固障害に対しては、輸血や凝固因子の補充が行われます。重症の場合には、子宮動脈塞栓術や子宮摘出術が検討されることもあります。
看護のポイント
産後出血の看護では、早期発見と迅速な対応が最も重要です。観察項目としては、出血量の正確な評価（パッド交換回数、血液の貯留量、凝血塊の有無と大きさ）、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）の頻回な測定、意識レベル、皮膚の色調や温かさ、冷汗の有無など、ショック症状の有無を注意深く観察します。子宮の状態（子宮底の高さ、硬さ、収縮状態）を定期的に確認し、弛緩していれば子宮底マッサージを継続的に行います。尿量測定も重要であり、腎血流低下の指標となります。ケアの実際としては、医師の指示に基づく輸液・輸血の準備と実施、子宮収縮薬の確実な投与、酸素投与、保温に努めます。患者の不安を軽減するため、声かけや情報提供を行い、精神的なサポートも重要です。体位はショック体位（下肢挙上）を考慮し、安静を保ちます。患者教育としては、退院後の異常出血の兆候（多量の出血、悪露の異常、発熱など）や、体調の変化に注意し、異常があればすぐに医療機関を受診するよう指導します。また、貧血予防のための食事指導や、休息の重要性についても伝えます。母乳育児を希望する場合には、出血による貧血や疲労が母乳分泌に影響を与える可能性があることを説明し、必要に応じてサポートを提供します。
アセスメントのポイント
フィジカルアセスメントでは、まず出血量の視覚的な評価が重要です。パッドの飽和度、血液の貯留状況、凝血塊の有無と大きさを確認します。子宮底の高さ、硬さ、収縮状態を触診し、子宮弛緩の有無を評価します。子宮が柔らかく、弛緩している場合は、子宮底マッサージを直ちに行います。会陰部や膣からの出血源の特定のため、医師による内診や視診の介助も必要です。バイタルサインは、血圧低下、頻脈、呼吸数増加はショックの兆候であるため、頻回に測定し、基準値と比較して異常の有無を判断します。皮膚の色調（蒼白、チアノーゼ）、冷汗、末梢冷感、意識レベル（JCS, GCS）の変化も、循環状態を評価する上で重要な指標です。検査データでは、ヘモグロビン（Hb）とヘマトクリット（Ht）値の低下は貧血の進行を示し、出血量の推定に役立ちます。血小板数や凝固能（PT, APTT, フィブリノゲン）は、凝固障害の有無を評価するために重要です。これらのデータは、輸血や凝固因子補充の必要性を判断する上で不可欠です。尿量は、腎臓への血流が維持されているかを示す重要な指標であり、時間尿量を測定します。これらのフィジカルアセスメントと検査データを総合的に評価し、患者の状態を正確に把握することが、適切な看護介入に繋がります。
関連する看護診断
1. 循環血液量減少のリスク: 大量出血により循環血液量が失われるため。
2. 不安: 予期せぬ大量出血や身体状況の変化により、精神的苦痛を伴うため。
3. 疼痛: 子宮収縮薬の副作用や子宮底マッサージ、産道損傷、処置などにより生じるため。
4. 疲労: 出血による貧血や身体的ストレス、精神的ストレスにより生じるため。
5. 感染のリスク: 出血部位や処置による侵襲、免疫力低下により感染の可能性が高まるため。
看護計画の要約
OP: 出血量（パッド交換回数、凝血塊の有無と大きさ）、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）の頻回測定、子宮底の高さと硬さ、意識レベル、皮膚の色調・冷汗、尿量、血液検査データ（Hb, Ht, 凝固能）を継続的に観察する。疼痛の有無と程度、不安の表情や言動を評価する。
TP: 医師の指示に基づく輸液・輸血の準備と実施、子宮収縮薬の確実な投与。子宮弛緩時は子宮底マッサージを継続的に行い、子宮収縮を促す。酸素投与、保温に努める。清潔を保ち、感染予防に配慮する。安楽な体位を整え、安静を保持する。患者の訴えを傾聴し、精神的サポートを提供する。
EP: 退院後の異常出血の兆候（多量の出血、悪露の異常、発熱など）や、体調の変化に注意し、異常があればすぐに医療機関を受診するよう指導する。貧血予防のための食事指導（鉄分を多く含む食品の摂取）と、十分な休息の重要性を説明する。母乳育児に関する情報提供と、必要に応じたサポートを行う。不安や疑問があればいつでも相談できる体制を整える。