疾患の概要
大動脈弁狭窄症（AS）は、左心室から大動脈への血液の出口である大動脈弁が狭くなる疾患です。これにより、左心室は全身に血液を送り出すためにより強い力で収縮しなければならず、左心室に過剰な負荷がかかります。病態生理としては、大動脈弁の開放が制限されることで、左心室の収縮期圧負荷が増大し、左心室肥大が進行します。初期には代償機構として心筋が肥厚し、心拍出量を維持しようとしますが、進行すると心筋の線維化や拡張機能障害が生じ、最終的には心不全に至ります。主な原因は、高齢者に多い弁の石灰化変性（加齢性）が最も多く、次いでリウマチ熱の後遺症、先天性二尖弁などが挙げられます。主な症状は、労作時の呼吸困難、胸痛（狭心痛）、失神（めまい、意識消失）の3徴が特徴的です。これらは心拍出量の低下や心筋酸素需要と供給の不均衡によって引き起こされます。進行すると、安静時にも症状が出現し、心不全症状（浮腫、肝腫大、頸静脈怒張など）を呈します。検査では、心電図（左室肥大所見）、胸部X線（心拡大、肺うっ血）、心臓超音波検査（弁の狭窄度、左室機能、弁逆流の有無を評価）、心臓カテーテル検査（確定診断、冠動脈疾患の合併評価）などが行われます。治療は、症状の進行度や弁の狭窄度に応じて決定されます。軽度であれば経過観察ですが、症状が出現したり狭窄が進行している場合は、薬物療法（心不全症状の緩和）や外科的治療（大動脈弁置換術：SAVR）またはカテーテル治療（経カテーテル大動脈弁留置術：TAVI）が検討されます。早期発見と適切な治療が予後を改善するために重要です。
看護のポイント
大動脈弁狭窄症の看護のポイントは、症状の早期発見と悪化の予防、心不全の管理、そして患者教育です。観察項目としては、まず労作時呼吸困難、胸痛、失神の3徴の有無と程度を注意深く観察します。特に、労作時の症状の出現や悪化は病状進行のサインであるため、活動時の様子を詳細に聴取します。バイタルサインでは、血圧の変動（特に収縮期血圧の低下や脈圧の狭小化）、脈拍の不整や頻脈、呼吸数、SpO2のモニタリングが重要です。心不全症状の有無（浮腫、体重増加、頸静脈怒張、肝腫大、肺のラ音）も継続的に評価します。ケアの実際としては、症状に応じて活動制限を指導し、過度な労作を避けるよう支援します。呼吸困難時には、半座位やファウラー位で安楽な体位をとり、酸素投与が必要な場合は医師の指示に基づき実施します。胸痛時には、安静を保ち、必要に応じてニトログリセリン以外の鎮痛薬を検討します（ニトログリセリンは血圧低下を招く可能性があるため慎重に）。心不全症状がある場合は、水分・塩分制限の指導や、利尿薬の確実な内服を促します。排便時のいきみは心臓に負担をかけるため、便秘予防も重要です。患者教育では、疾患の病態、症状、治療の必要性について理解を深めてもらいます。特に、症状の悪化兆候（呼吸困難の増強、胸痛の頻発、失神）を認識し、早期に医療機関を受診するよう指導します。薬物療法の目的、効果、副作用、内服方法についても詳しく説明します。手術やTAVIを受ける場合は、術前後の管理や合併症、リハビリテーションについて具体的に説明し、不安の軽減に努めます。日常生活においては、適度な運動と休息のバランス、禁煙、減塩食などの生活習慣の改善を促します。
アセスメントのポイント
大動脈弁狭窄症のアセスメントでは、フィジカルアセスメントと検査データの統合が不可欠です。フィジカルアセスメントでは、まず視診で顔色、呼吸状態、浮腫の有無、頸静脈の怒張を確認します。聴診では、心音に加えて、大動脈弁領域で聴取される収縮期駆出性雑音（diamond shape murmur）の有無、最強点、放散部位（頸部、心尖部）を評価します。雑音が大きいほど狭窄が重度であるとは限らないため注意が必要です。また、II音の減弱や奇異性分裂も狭窄の重症度を示唆します。肺野の聴診では、心不全によるラ音の有無を確認します。触診では、心尖拍動の位置や強さ、スリル（雑音に伴う振動）の有無、末梢の冷感や浮腫の有無を評価します。脈拍では、遅脈（pulsus parvus et tardus）が特徴的で、脈圧の狭小化も確認します。検査データでは、心電図で左室肥大の所見（高電位、ST-T変化）を確認します。胸部X線では、心拡大の有無、肺うっ血や胸水貯留の有無を評価します。心臓超音波検査の結果は最も重要で、大動脈弁の形態（石灰化、弁尖の可動性）、弁口面積、最大血流速度、平均圧較差、左室駆出率（EF）、左室壁厚などを確認し、狭窄の重症度や左室機能の状態を把握します。血液検査では、BNPやNT-proBNP値の上昇は心不全の進行を示唆します。腎機能（Cr、BUN）や肝機能（AST、ALT）も心不全の合併症として変動することがあります。これらの情報を総合的に判断し、患者の現在の状態と疾患の進行度をアセスメントします。
関連する看護診断
1. 活動耐性低下：心拍出量の低下と心筋酸素供給の不均衡に関連した労作時呼吸困難、胸痛、疲労感
2. 体液量過剰のリスク：左心室機能不全と腎血流低下に関連した浮腫、体重増加、肺うっ血
3. 不安：疾患の進行、治療の選択、予後に対する不確実性に関連した精神的苦痛
4. 知識不足：疾患の病態、症状の管理、治療オプション、生活習慣の変更に関する情報不足
5. 急性疼痛：心筋酸素需要と供給の不均衡に関連した胸痛
看護計画の要約
OP（観察項目）：バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）の変動、労作時呼吸困難・胸痛・失神の有無と程度、心不全症状（浮腫、体重、頸静脈怒張、肺のラ音）の有無、心電図変化、心臓超音波検査データ、BNP値、活動時の様子と疲労度、不安の程度、服薬状況、食事摂取状況（塩分・水分量）。
TP（援助計画）：症状に応じた活動制限の指導と支援、安楽な体位の保持、必要に応じた酸素投与、心不全症状に対する水分・塩分制限の指導と支援、利尿薬の確実な内服支援、便秘予防のための排便コントロール指導、胸痛時の安静確保と鎮痛薬の検討、精神的サポートと不安の傾聴、治療選択に関する情報提供と意思決定支援、術前後の合併症予防と早期離床・リハビリテーションの支援。
EP（教育計画）：疾患の病態と進行、症状の早期発見と悪化兆候（労作時呼吸困難の増強、胸痛の頻発、失神）の認識、医療機関受診の重要性、薬物療法の目的・効果・副作用・内服方法、心不全症状に対する食事療法（減塩、水分制限）の指導、適度な運動と休息のバランス、禁煙の重要性、手術やTAVIの必要性と術後の生活、定期的な外来受診の継続の重要性、家族への疾患理解と協力の依頼。