看護記録が劇的に変わる！SOAPの書き方完全ガイド

はじめに

看護学生の皆さん、日々の実習お疲れ様です。実習で多くの学生が頭を悩ませるのが「看護記録」ではないでしょうか。特に、SOAP（ソープ）形式の記録は、患者さんの状態を的確に捉え、チームで共有するための重要なツールですが、その書き方に戸惑うことも多いでしょう。

この記事では、看護記録の根幹であるSOAPについて、S・O・A・Pそれぞれの項目の意味から、具体的な書き方、そして学生が陥りがちな間違いまで、豊富な具体例を交えながら徹底的に解説します。この記事を読めば、あなたの看護記録は劇的に分かりやすく、そして質の高いものになるはずです。明日からの実習で早速使える知識を、一緒に学んでいきましょう。

SOAPとは？看護記録における羅針盤

SOAPとは、患者さんの情報を構造化して記録するためのフレームワークの一つです。単なる申し送りのメモではなく、患者さんの問題を明確にし、看護の方向性を定める「羅針盤」のような役割を果たします。SOAPは以下の4つの項目で構成されています。

• S (Subjective): 主観的データ
  • 患者さん本人や家族からの訴え、表現、感情など、主観的な情報を指します。
• O (Objective): 客観的データ
  • バイタルサイン、検査データ、診察所見、看護師が観察した事実など、客観的な情報を指します。
• A (Assessment): アセスメント（評価）
  • S情報とO情報をもとに、患者さんの状態を分析・解釈し、看護上の問題点を評価します。
• P (Plan): 計画
  • アセスメントに基づいて、今後のケアの方針や具体的な計画を立案します。

この4つの視点で情報を整理することで、誰が読んでも患者さんの状態とケアの方向性が明確に理解でき、チーム医療における情報共有の質を格段に向上させることができます。

【具体例で学ぶ】S・O・A・P 各項目の書き方

それでは、各項目をどのように書けばよいのか、具体的なポイントと例文を見ていきましょう。

S (Subjective) - 患者の「声」をそのまま記録する

S情報で最も重要なのは、患者さん自身の言葉を、脚色せずにそのまま記録することです。解釈や要約はせず、発言を「」で括って記載します。

【良い例】 「胸が締め付けられるように痛い。冷や汗も出てきた」と顔をしかめながら話される。

【悪い例】 胸痛を訴えている。 → これでは、どのような痛みなのか、患者さんがどのように感じているのかが伝わりません。「締め付けられるよう」「ズキズキする」など、具体的な表現をそのまま記録することが重要です。

S情報を聴取する際のポイント

• 5W1H（いつから、どこが、どのように、なぜ、どのくらい）を意識して質問する。
• 患者さんの表情や仕草、声のトーンなど、言葉以外の情報（非言語的コミュニケーション）も観察する。
• 家族からの情報も、誰が話したかを明確にして記録する。（例：「妻より『昨夜から食欲がないようです』との話あり」）

O (Objective) - 事実だけを、具体的に、数値で示す

O情報には、看護師が客観的に観察・測定した事実のみを記載します。ここでのポイントは、誰が見ても同じように解釈できる、具体的で定量的な情報を記録することです。

【良い例】 体温38.5℃、脈拍110回/分、血圧130/80mmHg。呼吸数24回/分。SpO2 95%（室内気）。顔面紅潮あり。悪寒戦慄はなし。意識レベルJCS 0。右上腕に点滴静脈注射施行中、刺入部の発赤・腫脹なし。

【悪い例】 熱があり、頻脈。 → 「熱がある」「頻脈」だけでは、どの程度の状態なのか判断できません。必ず具体的な数値を記載しましょう。また、「元気がない」「食欲不振」といった主観的な表現も避け、「食事摂取量：主食1/3、副菜1/2」「離床時間：1時間」のように具体的に記録します。

O情報として記録すべき項目例

• バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸、血圧、SpO2）
• 意識レベル（JCS、GCS）
• 検査データ（血液検査、画像検査など）
• 身体所見（皮膚の状態、浮腫の有無、聴診音など）
• インアウトバランス（水分摂取量、尿量、便の回数・性状）
• 実施したケアや処置の内容

A (Assessment) - SとOを結びつけ、問題を分析・評価する

アセスメントは、SOAP記録の「核」となる部分です。S情報とO情報という2つの事実を結びつけ、「なぜそうなっているのか」「どのような問題があるのか」を分析・評価します。看護学生が最も難しく感じる部分かもしれませんが、ここが看護師の専門性見せ所です。

【S情報とO情報】 S: 「手術したところがズキズキ痛む。痛みで眠れない」 O: 腹部手術後2日目。硬膜外麻酔持続投与中。疼痛スケール(NRS) 7/10。鎮痛薬の追加使用なし。血圧150/90mmHg、脈拍100回/分。表情は険しく、ベッド上で体を動かそうとしない。

【良いアセスメント】 硬膜外麻酔の効果が不十分で、術後疼痛がコントロールできていない状態である。疼痛により交感神経が刺激され、血圧・脈拍の上昇をきたしている。また、疼痛のために体動が制限され、安眠が妨げられていることから、術後回復の遅延や深部静脈血栓症のリスクが高まる可能性がある。

【悪いアセスメント】 痛みがあるようだ。 → これは単なる感想です。SとOの情報を統合し、なぜ痛みがあるのか、その痛みが患者さんにどのような影響を及ぼしているのか、そして今後どのようなリスクがあるのか、という視点で分析することが重要です。

アセスメントの視点

• 原因の分析: なぜこの問題が起きているのか？（例：脱水による発熱）
• 影響の評価: この問題が患者にどのような影響を与えているか？（例：疼痛による不眠）
• 今後の予測: このままの状態が続くとどうなるか？（例：離床が進まず、無気肺のリスクが上がる）
• 看護問題の明確化: 看護介入が必要な問題は何か？（例：術後疼痛、安楽の変調）

P (Plan) - アセスメントに基づいた具体的な計画を立てる

Pでは、アセスメントで明確になった看護問題に対して、どのようなケアを計画・実施するのかを具体的に記述します。Pは、以下の3つの要素で構成されると、より分かりやすくなります。

• P#1: 観察計画 (Observation Plan): 状態変化を把握するために、何を観察するか。
• P#2: ケア計画 (Therapeutic Plan): 問題を解決・軽減するために、どのようなケアを行うか。
• P#3: 教育計画 (Educational Plan): 患者さんや家族に、何を説明・指導するか。

【アセスメント】 硬膜外麻酔の効果が不十分で、術後疼痛がコントロールできていない。疼痛により安眠が妨げられ、術後回復の遅延や合併症のリスクがある。

【良いプラン】 #1 (OP):

• 4時間ごとに疼痛スケール(NRS)で評価する。
• バイタルサインの変動、表情、言動を観察する。
• 鎮痛薬の効果と副作用の有無を観察する。 #2 (TP):
• 医師に報告し、鎮痛薬の追加使用を検討する。
• 疼痛が少ないタイミングでの体位変換を促す。
• 安楽な体位の工夫、背部マッサージを行う。 #3 (EP):
• 痛みを我慢しないことの重要性を説明する。
• 鎮痛薬の作用と、眠気などの副作用について説明する。

【悪いプラン】 痛みを和らげる。 → これでは、具体的に何をするのかが分かりません。「誰が」「何を」「いつ」「どのように」行うのかを明確に記述することが、確実なケアの実践とチームでの情報共有につながります。

SOAP記録でよくある間違いと改善策

ここで、看護学生が陥りがちなSOAP記録の間違いをまとめて確認しましょう。

項目	よくある間違い	改善策
S	「足が痛いらしい」	誰の発言か明確にし、本人の言葉を「」で括って記録する。（例：「『歩くと膝が痛い』と本人より訴えあり」）
O	「あまり食事を食べていない」	具体的な量や数値を記載する。（例：「昼食の摂取量：主食1割、副菜3割」）
O	「リハビリを頑張っていた」	客観的な事実を記録する。（例：「理学療法士と共に平行棒内を30m歩行。表情は穏やかであった」）
A	「問題ないと思う」	SとOの情報に基づき、なぜ問題ないと言えるのか根拠を示す。（例：「S・Oより、疼痛はコントロールされており、合併症の兆候は見られない」）
A	SとOに書かれていない情報をアセスメントする	アセスメントは必ずSとOの情報に基づいて行う。新たな情報があれば、SかOに追記する。
P	「様子観察」	具体的に何を、どのくらいの頻度で観察するのかを記述する。（例：「4時間ごとに創部の発赤・腫脹・熱感を観察する」）

質の高いSOAP記録を書くためのチェックリスト

最後に、SOAP記録を書いた後に見直すためのチェックリストです。自己評価に活用してください。

• S: 患者さんや家族の言葉が「」で正確に引用されているか？
• S: 主観的な訴えの背景（いつから、どんな時に、など）が書かれているか？
• O: バイタルサインや検査データなど、客観的な数値が具体的に書かれているか？
• O: 看護師の主観（〜のようだ、〜と思う）が入っていないか？
• A: S情報とO情報の両方を使って分析・評価されているか？
• A: なぜその状態にあるのか、原因や根拠が示されているか？
• A: 今後起こりうるリスクについて予測できているか？
• P: アセスメントに基づいた計画になっているか？
• P: 観察・ケア・教育の視点で、具体的な行動が書かれているか？
• 全体: 問題点ごとにSOAPが分かれており、情報が整理されているか？

まとめ

SOAPは、単なる記録の形式ではなく、患者さんを深く理解し、質の高い看護を提供するための思考プロセスそのものです。最初は難しく感じるかもしれませんが、今回紹介したポイントと具体例を参考に、繰り返し実践することで、必ず上達します。

質の高いSOAP記録は、患者さんの安全を守り、最適なケアを提供する上で不可欠です。また、あなたの看護師としての思考力やアセスメント能力を成長させるための、最高のトレーニングにもなります。この記事が、あなたの看護記録への苦手意識を克服し、自信を持って実習に臨むための一助となれば幸いです。