_# 実習で役立つ！看護記録の基本と種類別書き方ガイド - SOAP・フォーカス・経時記録を完全解説

はじめに

看護実習で多くの学生が悩む「看護記録」。日々の観察やケアを正確に記録し、チームに伝えることは、プロの看護師に不可欠なスキルです。しかし、慣れないうちは「何を書けばいいか分からない」と戸惑うことも多いでしょう。看護記録は単なる作業ではなく、患者さんの安全を守り、質の高いケアを継続するための重要なコミュニケーションツールです。この記事では、看護記録の基本から、SOAP、フォーカスチャーティング、経時記録といった主要な記録形式の具体的な書き方、看護サマリー作成のポイントまで、実習で本当に役立つ知識を凝縮して解説します。苦手意識を克服し、自信を持って記録に取り組めるようになりましょう。

看護記録の基本：目的と原則

まず、看護記録の重要性、その目的と原則を理解することが上達への第一歩です。

なぜ記録が必要？3つの目的

質の高い看護の継続: 記録を通じて正確な情報がチームで共有され、一貫性のあるケアを提供できます。
看護実践の証明: 提供したケアを証明する公的な文書であり、法的な証拠にもなります。
看護の評価と質の向上: 記録を振り返ることでケアの効果を評価し、改善点を見つけ、看護研究の資料ともなります。

良い記録の「5つのC」

質の高い記録には、国際的な原則「5つのC」があります。常にこれらを意識しましょう。

Correct（正確性）: 事実に基づき、客観的で正確な情報を記載する。
Concise（簡潔性）: 要点をまとめて、簡潔に記述する。
Complete（完全性）: 必要な情報がすべて含まれ、誰が読んでも状況を理解できる。
Clear（明確性）: 曖昧な表現を避け、具体的で分かりやすい言葉で記述する。
Contemporary（適時性）: ケア実施後、速やかに記録する。

主要な看護記録の種類と特徴

実習でよく使われる記録形式の特徴を理解し、目的に応じて使い分けることが重要です。

記録形式	主な目的	特徴	使われる場面
SOAP記録	特定の問題の評価・計画	S, O, A, Pの4項目で構成。論理的な思考プロセスが明確になる。	個別の看護問題が明確で、その評価と計画を記述したい場合。
フォーカスチャーティング	患者中心のケア記録	D, A, Rの3項目で構成。ケアの経過が分かりやすい。	疼痛、不安など、特定の出来事や変化に焦点を当てて記録したい場合。
経時記録	出来事の時系列記録	時間の経過に沿って、出来事やケアをありのままに記述する。	急変時や処置の前後など、分単位での変化を正確に残したい場合。
看護サマリー	情報の要約と伝達	入院から退院（転院）までの経過や看護上の問題点を要約する。	患者が転院・退院し、継続的なケアが必要な場合。

【種類別】看護記録の書き方と具体例

腹部の手術後に創部痛を訴える患者さんを想定した例文で、各記録形式の書き方を見ていきましょう。

SOAP記録の書き方

看護問題を軸に情報を整理し、アセスメントを加えて計画に繋げる方法です。

S (Subjective): 患者の訴え。「お腹の傷がズキズキ痛む」
O (Objective): 客観的な事実。表情、NRS 7/10、バイタルサイン、創部の状態など。
A (Assessment): SとOの情報から、鎮痛コントロールが不十分であると判断。
P (Plan): 医師への報告、追加の鎮痛薬の検討、安楽な体位の工夫、1時間後の再評価などを計画。

フォーカスチャーティングの書き方

患者の特定の出来事（フォーカス）に焦点を当てて記録する方法です。

F (Focus): #1：術後創部痛
D (Data): S「お腹がズキズキ痛む」、O: NRS 7/10、苦痛様の表情など。
A (Action): 医師へ報告し指示の鎮痛薬を与薬。安楽な体位に調整。
R (Response): 1時間後、NRS 3/10に低下。「楽になった」と発言あり。

経時記録の書き方

時間の経過に沿って、出来事やケアをありのままに記録します。

14:00 ナースコールあり。「お腹がズキズキ痛む」と訴え。NRS 7/10。 14:10 医師へ報告し、指示の鎮痛薬を与薬。 14:15 体位調整を実施。 15:00 NRS 3/10に低下。「楽になった」と発言あり。

看護サマリーの書き方

継続的なケアに必要な情報を集約します。ADL、治療経過、看護上の問題点、退院後の支援体制などを、読み手を意識して簡潔にまとめます。

正確で簡潔な記録を書くための5つのコツ

客観的事実と主観的情報を明確に分ける。
「元気がない」ではなく「ベッドに臥床し、返答が少ない」のように具体的に表現する。
施設で定められた用語・略語を使う。
記録は後回しにせず、記憶が新しいうちに書く。
法的側面（事実のみ記載、ルールに則った修正、守秘義務）を常に意識する。

まとめ

看護記録は、患者の安全を守り、チームで質の高いケアを繋ぐためのパワフルなツールです。最初は難しくても、基本の「型」を理解し、練習を重ねることで必ず上達します。常に患者さんを中心に考え、「誰に、何を伝えたいのか」を意識することが大切です。この記事が、皆さんの実習や学習の一助となれば幸いです。 _

実習で役立つ！看護記録の基本と種類別書き方ガイド - SOAP・フォーカス・経時記録を完全解説